お申込み種類

PET-CT検査

受診ID

お名前 ※

ふりがな ※

性別 ※

• 男性

• 女性

生年月日 ※

• 昭和 平成

身長（cm） ※

体重（kg） ※

現住所 ※

メールアドレス ※

（確認のためもう一度入力してください）

電話番号 ※

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連絡の取れる携帯または固定電話の番号を入力してください。

ご加入の健康保険組合名 ※

※当院の契約組合によっては補助対象になる場合もありますので、必ずご記入ください。

保険区分 ※

• 被保険者（本人）
• 被扶養者（家族）

検査内容について

PET-CT検査を受けられる前の
確認事項

以下の①～⑥項目をご確認ください。

• ①
• 高血糖について
  当日血糖値を測定します。血糖値が高い（当院の基準は150mg/dlと設定しています）場合、PET-CT検査ができない場合もあります。
  ※糖尿病の治療を受けられている方へ
  　糖尿病の薬は病気を見えにくくします。午前に検査をおこなう場合は、当日の朝から検査が終わるまでインスリン注射もしくは内服薬の服用はしないでください。午後に検査をおこなう場合は、朝にインスリン注射もしくは内服薬の服用をしても結構です。

• ②
• 他の検査治療の影響で正確な検査結果が得られない場合はあります。
  ・PET-CT検査前1週間以内の胃腸のバリウム検査
  ・PET-CT検査前3週間以内の化学療法
  ・PET-CT検査前3ヶ月以内の放射線治療

• ③
• 食事制限について
  検査前6時間は絶食です。当日は、糖分の含まれている飲料、飴やガムなどもご遠慮ください。

• ④
• 運動制限について
  検査前日と当日の運動や肉体労働はお控えください。

• ⑤
• キャンセル料について
  当日のキャンセルは、キャンセル料48,300円（税込）が発生いたします。日程変更またはキャンセルをされる場合は、検査前日12時まで（前日が土曜日の場合は11時まで）にご連絡ください。（前日が日曜・祝日の場合、その前営業日にご連絡ください。）

• ⑥
• 検査終了当日は、妊産婦や乳幼児との接触はなるべくお控えください。

①～⑥までの内容を確認できましたら、確認ボタンをクリックしてください。

• 上記項目を確認しました。

検査希望日 ※

希望日1

希望日2

希望日3

• （3つまでご記入ください）
  ※入力日より５日後からお選びください。（日曜祝日・年末年始を除く）
  ※時期によってはご予約がとりづらいこともあり、ご希望にそえない場合もございます。

その他ご要望欄